生年月日	昭和 平成 年 月 日
資格取得日	昭和 平成 令和 年 月 日 ※資格情報のお知らせ・資格確認書等でご確認ください。
退職日	令和8年 令和9年 月 日
退職時の健康保険料額	--選択してください-- （標準報酬月額：円） ※給与明細でご確認ください。
特定被保険者	はい   いいえ  ※「特定被保険者」とは、ご自身は40歳以下または64歳以上で、40～64歳の方を扶養している方です。介護保険の保険料をご覧ください。